De verzekeraar accepteert alleen opzeggingen die ondertekend zijn!
Aan:..................(maatschappij)
Plaats,.......................................datum.....................................
Onderwerp: Beëindiging auto/brommer verzekering ten gevolge van:
1. Afloop van het contract.
2. Niet akkoord met premieverhoging
3. Wijziging van voertuig en verzoek om premierestitutie
* doorhalen wat niet van toepassing is.
Betreft: polisnummer ........................................
Geachte heer/mevrouw,
Hierbij deel ik u mee dat ik bovengenoemde verzekering per eerstvolgende contractvervaldatum: [voer hier de datum in] wens te beëindigen. Indien de genoemde vervaldatum niet juist is, verzoek ik u mij de juiste einddatum mee te delen. Deze opzegging geldt dan per die datum.
Ik verzoek u mij op korte termijn mij de bonus/malus verklaring te doen toekomen.
Hoogachtend,
Voorletters + Naam :
Straat + huisnummer :
Postcode + Woonplaats :
Rekening nummer voor premierestitutie:
Bij wijziging of opzegging van voertuig : kopie vrijwaringsbewijs meesturen.